ご寄付の使途 (必須)
事業全般啓発事業（セミナー開催、啓発物の作成など）情報提供事業（相談事業、Youtube「たかりこチャンネル」等配信や発信など）予防教育事業（セミナー開催、予防教育向け冊子作成など）

個人名義もしくは法人名義かをお選びください(必須)
個人法人

お名前 または法人名　(必須)

ご寄付金額 (必須)

領収書について (必須)
必要（1年分をまとめて送付）必要（寄付ごと送付を希望）不要

ご寄付者氏名の掲載可否 (必須)
希望する希望しない

メールアドレス (必須)

電話番号 (必須)

住所

備考・メッセージ　（マンスリーサポーターご希望の場合はその旨をお書きください）